3. Bespreking

Na het diagnostisch onderzoek bespreekt de uroloog de diagnose met de patiënt.

In de bespreking over de diagnose kunnen onderstaande resultaten worden besproken. Punt B en C zijn alleen bekend wanneer een biopt is afgenomen.

A. Het stadium van de tumor en het type kanker
B. Het type tumor
C. De agressiviteit van de tumor en de prognose
D. Het voorlopige behandelplan uit het multidisciplinair overleg (MDO)

Soms wordt een tumor gevonden, maar is geen sprake van kanker. In dat geval is een niet-kwaadaardige tumor gevonden. Wanneer het wel om een kwaadaardige tumor gaat, bepaalt de uroloog of oncoloog aan de hand van de diagnostische onderzoeken in welk stadium de kanker zich bevindt. Dit is belangrijk voor het behandelplan. Afhankelijk van het stadium, de individuele medische geschiedenis en de prognose wordt namelijk een behandelplan voorgesteld. Hiervoor wordt het zogenoemde ‘TNM-stadieringssysteem’ gebruikt. Met de TNM-classificatie wordt bepaald:

  • in welke mate de tumor zich beperkt tot de nier (T);
  • of tumorcellen aanwezig zijn in de bijgelegen lymfeklieren in de buurt van de nieren (N);
  • of uitzaaiingen op afstand zijn. Uitzaaiingen worden ook wel metastases (M) genoemd.

Op basis van de TNM-classificatie worden vier stadia onderscheiden:

Stadium 1: De tumor is beperkt tot de nier en is 7 centimeter of kleiner. Er zijn geen uitzaaiingen.

Stadium 2: De tumor is nog steeds beperkt tot de nier, maar is groter dan 7 centimeter. Er zijn geen uitzaaiingen.

Stadium 3: De tumor groeit in de naastgelegen grote bloedvaten, maar niet in de bijnier of voorbij het bindweefsel rondom de nier. Er is wel of geen uitzaaiing in de lymfeklieren.

Stadium 4: De tumor groeit voorbij het bindweefsel rondom de nier en de bijnier. Er zijn meerdere uitzaaiingen in de nabijgelegen lymfeklieren en/of er zijn uitzaaiingen op afstand.

Op basis van bovengenoemde stadia, kan de patiënt de volgende drie diagnoses krijgen:

Lokale nierkanker: De tumor in stadium 1 of 2.

Lokaal gevorderde nierkanker: De tumor zit in stadium 3.

Uitgezaaide nierkanker: De tumor zit in stadium 4.

Fig. 1: Stadium 1: De tumor is beperkt tot de nier en is 7 centimeter of kleiner. Er zijn geen uitzaaiingen.

Fig. 2: Stadium 2: De tumor is nog steeds beperkt tot de nier, maar is groter dan 7 centimeter. Er zijn geen uitzaaiingen.

Fig. 3: Stadium 3: De tumor groeit in de naastgelegen grote bloedvaten, maar niet in de bijnier of voorbij het bindweefsel rondom de nier. Er is wel of geen uitzaaiing in de lymfeklieren.

Fig. 4: Stadium 4: De tumor groeit voorbij het bindweefsel rondom de nier en de bijnier. Er zijn meerdere uitzaaiingen in de nabijgelegen lymfeklieren en/of er zijn uitzaaiingen op afstand.

Na een biopsie of een operatie waarbij de nier (gedeeltelijk) wordt weggehaald, onderzoekt de patholoog het type tumorcel. In tachtig procent van de gevallen is het type tumor heldercellig niercelcarcinoom, wat betekent dat de binnenkant van de tumor min of meer helder uit ziet. De patiënt kan echter ook een zeldzamer tumortype hebben. Elf procent van de nierkankerpatiënten hebben een zogenoemd Papillair niercelcarcinoom, en vier procent heeft een zogenoemd Chromofoob niercelcarcinoom. Patiënten met zo’n zeldzamer tumortype krijgen mogelijk een ander behandelplan voorgesteld dan in deze informatie staat beschreven. Het multidisciplinaire zorgteam zal hier dan meer informatie over geven.

Om het verloop van de ziekte en de overlevingskansen beter te kunnen inschatten, kijken artsen naar de agressiviteit van de tumor: de snelheid waarmee de tumorcellen groeien. De agressiviteit kan worden vastgesteld met een biopsie of met weefselonderzoek na een operatie. Vaak is er een verband tussen tumor agressiviteit en het stadium waarin de kanker zich bevindt. Dat is logisch, hoe sneller de tumor groeit, hoe groter hij is en hoe eerder hij zal leiden tot uitzaaiingen. Om de snelheid van delen te bepalen, wordt gekeken naar de differentiatiegraad (Fuhrman graad), de mate waarin normale niercellen zijn uitgegroeid tot niertumorcellen. Tumorcellen lijken namelijk in meerdere of mindere mate op gezonde cellen. Hoe minder ze erop lijken, hoe kwaadaardiger. Een ander woord voor differentiatiegraad is tumorgradering. Een patholoog stelt de tumorgradering vast door de kankercellen onder de microscoop te onderzoeken. Kwaadaardige tumoren worden meestal in 3 graderingen ingedeeld:

Graad 1: de kankercellen zijn goed gedifferentieerd. Dat betekent dat de tumorcellen voor een groot deel lijken op gezonde cellen van het orgaan waarin ze zijn ontstaan. De kankercellen groeien meestal langzaam. Graad 1 heet ook wel laaggradig.

Graad 2: de kankercellen zijn matig gedifferentieerd. Ze lijken steeds minder goed op gezonde cellen. De kankercellen groeien meestal sneller dan normale cellen en plakken snel aan elkaar. Graad 2 heet ook wel intermediair.

Graad 3: de kankercellen zijn slecht gedifferentieerd. Ze lijken vrijwel niet meer op gezond weefsel. Deze kankercellen groeien bijna altijd veel sneller dan normale cellen. Graad 3 heet ook wel hooggradig.

Daarnaast bestaat ook nog een graad 4: dit zijn ongedifferentieerde cellen die helemaal niet meer lijken op de gezonde cellen. Klik hier voor meer informatie over de gradering van tumorcellen.

Artsen gebruiken ook wel de zogeheten Fuhrman celkern indeling voor de gradering van de kankercellen. De Fuhrman celkern indeling deelt kankercellen in vier graden. Hoe hoger de graad des te agressiever de tumor en des te sneller de groei. De patholoog kijkt hiervoor naar de kern van de kankercellen, en niet naar de hele cel. Hoe de celkern eruit ziet, zegt iets over hoe actief de cellen eiwitten maken, en dus groeien. Criteria die bij de Fuhrman indeling worden gebruikt zijn:

  • De omvang en vorm van de celkern
  • Het aantal en de omvang van de nucleoli. Dit zijn organellen in de celkern die ribosomen maken, de eiwitfabriekjes van de cel. Meer nucleoli betekent een actievere aanmaak van eiwitten.
  • De mate van klontering van chromatine. Chromatine bevat het DNA van een celkern, en de aan DNA gerelateerde eiwitten. Hoe meer chromatine geklonterd is, hoe sneller de cel groeit.

Ook in deze Fuhrman celkern indeling lijken de kankercellen in graad 1 nog duidelijk op die van normale niercellen, terwijl ze bij graad 4 een zodanige structuur hebben dat normale niercellen niet meer zijn te onderscheiden.

Prognose

Patiënten willen graag weten wat hun kans is op overleving. Artsen gebruiken voor deze prognose het percentage patiënten dat nog in leven is vijf jaar na een bepaalde behandeling. Om tot deze prognose te komen kijken ze naar de agressiviteit van de tumor, het stadium van de tumor en de individuele medische geschiedenis.

Risicogroepen

Patiënten waarbij er geen sprake is van verspreiding naar de lymfeklieren en van uitzaaiingen, worden verdeeld in drie groepen:

  • In de lage-risico groep is de tumor kleiner dan 7 centimeter (stadium 1), de patiënt heeft een goede gezondheid en de tumorcel is niet agressief. De kans dat deze patiënten na vijf jaar nog in leven zijn is 90 %. Als de tumor kleiner is dan 4 á 5 centimeter is de overlevingskans zelfs meer dan 90 %.
  • In de midden-risico groep is de tumor ook beperkt tot de nier. Maar de patiënt heeft een minder goede gezondheid, en de tumor is wat agressiever. De overlevingskans voor deze patiënten is 80 %.
  • In de hoge-risico groep is de tumor door het kapsel van de nier heen gegroeid (maar zonder verspreiding naar de lymfeklieren of uitzaaiingen), is de patiënt niet in goede gezondheid en is de tumor agressief. De overlevingskans na vijf jaar is dan 50-60 %.

Patiënten met een verspreiding van de tumor naar lymfeklieren en/of naar verder weggelegen gebieden zoals botten, long of lever, worden ook verdeeld in drie risicogroepen. Lage-risico patiënten hebben een tumor in stadium 3, met verspreiding naar 1 lymfeklier en verder geen aantoonbare uitzaaiingen. Hun overlevingskans na vijf jaar is ongeveer 30 %. Hoge-risico patiënten hebben een tumor in stadium 4, een zwakke gezondheid, agressieve tumorcellen en uitzaaiingen naar gebieden buiten de nieren. Hun overlevingskansen zijn nihil. De overlevingskansen van de midden-risico patiënten die hiertussen in zitten zijn ongeveer 20 %.

Deze percentages zijn gemiddelden. Per individuele patiënt kan de overleving sterk variëren. Elke patiënt heeft kans na vijf jaar nog steeds in leven te zijn. Daarbij geldt ook: hoe langer de ziekte aantoonbaar niet terug is gekomen, hoe groter de kans dat hij ook echt niet meer terug komt.

Om ervoor te zorgen dat de patiënt de allerbeste behandeling krijgt is overleg tussen artsen met verschillende specialisaties nodig. Dit wordt multidisciplinair overleg (MDO) genoemd. Het MDO is een bespreking waarbij urologen, radiotherapeuten, radiologen, pathologen, oncologen en een oncologieverpleegkundige of verpleegkundig specialist zoeken naar de beste behandeling. Hierbij wordt gekeken naar de leeftijd, medische voorgeschiedenis en specifieke kenmerken van de nierkanker. Ook wordt afgesproken wie als hoofdbehandelaar/contactpersoon voor de patiënt fungeert. Uit het eerste MDO komt een voorlopig behandelvoorstel. Vaak wordt contact opgenomen met de huisarts, zodat die geïnformeerd is over de huidige situatie. De patiënt bespreekt het voorlopige behandelvoorstel samen met de uroloog of oncoloog en krijgt de tijd om erover na te denken. Daarna kan  een besluit volgen over het definitieve behandelvoorstel.

Na een behandeling

Na een behandeling krijgt de patiënt altijd een nagesprek op de poli. Hier wordt de operatie nabesproken, evenals de uitslag van het weefselonderzoek. De arts bespreekt met de patiënt de kansen op terugkeer van de tumor en op uitzaaiingen. In het kader van het ‘Samen Beslissen”, kiezen arts en patiënt samen voor eventuele vervolgonderzoeken en extra behandelingen. Daarbij kan het ziekenhuis dat behandelt een ander ziekenhuis zijn dan het ziekenhuis waar de diagnose wordt gesteld. Sommige behandelingen worden namelijk maar in een paar selecte ziekenhuizen verricht.

De behandelkeuze herzien

Indien er alleen beeldvormend onderzoek is geweest, kan de uroloog al direct met de patiënt besluiten tot het gedeeltelijk of geheel weghalen van de nier en tumor. Als dan tijdens de operatie en uit weefselonderzoek door de patholoog blijkt dat de tumor verder gevorderd is dan aanvankelijk gedacht, kan de behandelkeuze herzien worden.