Nierstenen ontstaan als de urine extra veel afvalstoffen bevat. Uit deze afvalstoffen kunnen kleine kristallen ontstaan. Deze kristallen worden bij de meeste mensen gewoon uit geplast en vormen geen probleem. Wanneer deze kristallen achterblijven in de nieren, kunnen nierstenen ontstaan.

De meeste mensen hebben twee nieren. De nieren zijn ongeveer 12 cm groot. Ze liggen in een beschermend vetkussentje aan de binnenkant van de rug, ter hoogte van de middel. Onze nieren hebben als functie het bloed te zuiveren. Zij halen afvalstoffen uit ons lichaam en lossen die op in water. Het resultaat is urine. De urine gaat via twee urineleiders naar de blaas, waarna de urine kan worden uit geplast. Een urineleider wordt ook wel ureter genoemd.

De nieren hebben drie belangrijke functies:

  1. het verwijderen van afvalstoffen
  2. het regelen van de vochtbalans
  3. het aanmaken van hormonen

Nierstenen kunnen ontstaan wanneer men te weinig drinkt, men overmatig zweet, er bepaalde zouten in het lichaam aanwezig zijn, bepaalde medicijnen worden gebruikt, men vaak urineweginfecties heeft of men veel eiwitten eet (m.n. veel vlees)

In deze situaties kan de urine extra veel afvalstoffen bevatten. Uit deze afvalstoffen kunnen kleine kristallen ontstaan. Deze kristallen worden bij de meeste mensen gewoon uit geplast en vormen geen probleem. Wanneer deze kristallen achterblijven in de nieren, kunnen nierstenen ontstaan.

Een niersteenaanval ontstaat wanneer een niersteen vanuit de nier de urineleider in schiet en daar blijft steken. Doordat de steen vastzit in de urineleider, kan de urine niet goed worden afgevoerd. De nieren raken hierdoor steeds verder gevuld met urine. Dit noemt men stuwing. Dit kan veel pijn geven.

Nierstenen geven niet altijd klachten. Pas als een niersteen vast komt te zitten, ontstaat pijn. Vaak begint het met een vage, weinig opvallende pijn in de onderrug of zij (flanken). Geleidelijk wordt de pijn feller en komt in steeds hevigere aanvallen, meestal aan de zijkant van de buik. De pijn trekt vaak door naar de lies, het bovenbeen of de geslachtsorganen.

Tijdens een aanval is er vaak extreme bewegingsdrang. De patiënt is rusteloos en loopt vaak rond. Sommige patiënten kruipen letterlijk over de grond van de pijn.

Verdere klachten kunnen zijn misselijkheid, braken, zweten, bloed in de urine en/of vaker moeten plassen.

 

Pas je cookie-instellingen aan om deze video te bekijken.

Bij verdenking op nierstenen wordt er urine onderzoek verricht. Bij een niersteen worden vaak bloedcellen gevonden in de urine. Ook wordt bloedonderzoek verricht om uw nierfunctie te controleren. Als de steen de urineleider verstopt kan u nier schade oplopen.

Als u veel of aanhoudend pijn heeft, of als uw nierfunctie achteruit gaat wordt u verwezen naar de uroloog. Deze zal een echo van u nieren en een CT scan verrichten. De CT scan vind meestal zonder contrast plaats, tenzij de uroloog anders met u heeft besproken. Met deze onderzoeken kan de niersteen in beeld worden gebracht en met u een behandelplan worden opgesteld. Vaak wordt voor een eventuele behandeling ook nog een aanvullende röntgen foto gemaakt van u buik. 

Een CT-scan is een onderzoek, waarbij met röntgenstralen afbeeldingen worden gemaakt van dwarsdoorsneden van een deel van het lichaam.

De opnamen die door de CT-scanner worden gemaakt, geven een driedimensionaal beeld. Met de scan kan de arts afwijkingen aan de bloedvaten, organen of botten beter opsporen of beter in beeld krijgen. Met een CT scan van de urinewegen kunnen de radioloog en de uroloog de nieren, urineleider en blaas goed beoordelen. Zij kunnen bijvoorbeeld zien of er een tumor, een steen of een aangeboren of verworden afwijking is van en in de nier, urineleider en/of blaas. 

Voorbereiding

Een CT-scan van de urinewegen is altijd met contrast vloeistof. U krijgt via een infuus in uw arm contrastvloeistof toegediend. Deze vloeistof zorgt ervoor dat de nieren en de urineleider beter zichtbaar zijn op de scan. Dit contrastmiddel kan in zeldzame gevallen leiden tot een allergische reactie en/of nierschade. Daarom moet u voordat er wordt begonnen met het onderzoek, een aantal vragen beantwoorden. In sommige gevallen wordt er ook bloed afgenomen om eventuele risicofactoren op te sporen. Daarnaast is het 
noodzakelijk dat er een recente nierfunctie bekend is. Als de nierfunctie niet bekend is, kan het onderzoek vaak niet doorgaan!

Als blijkt dat er risicofactoren aanwezig, kan het zijn dat u op de dag van het onderzoek in het ziekenhuis wordt opgenomen. In het ziekenhuis krijgt u een infuus om nierschade of een allergische reactie te voorkomen.


Bij ondervulling is de kans op nierproblemen na een CT-onderzoek met contrast groter. Ondervulling wil zeggen dat er minder vocht in de bloedvaten aanwezig is. Neemt u daarom contact op met uw behandelend arts als u de dag voorafgaand aan het onderzoek of op de dag van het onderzoek last heeft (gehad) van ernstige diarree/ernstig braken of/en langer dan 3 dagen voorafgaand aan het onderzoek absolute bedrust heeft gehad.

Ook is het belangrijk dat u 12 uur voor het onderzoek geen ontstekingsremmende pijnstillers meer inneemt. Heeft u toch ontstekingsremmende pijnstillers binnen 12 uur voor het onderzoek ingenomen? Geef dit dan aan. Het kan zijn dat het onderzoek naar een later tijdstip wordt uitgesteld.

Onderzoek

De radiologisch laborant haalt u op uit de wachtkamer en brengt u naar de kamer waar het onderzoek plaatsvindt. De laborant stelt u voorafgaand aan het onderzoek een aantal vragen en vertelt u tijdens het onderzoek wat er gaat gebeuren. Daarna neemt u plaats op de onderzoekstafel. De laborant loopt de kamer uit, maar hij kan u wel zien. U kunt met hem praten via de intercom. De onderzoekstafel wordt langzaam door de opening in het midden van het apparaat geschoven. Zo nodig vraagt de laborant u tijdens het onderzoek even uw adem in te houden. U krijgt via een infuus in uw arm contrastvloeistof toegediend. Na het inspuiten van de contrastvloeistof kunt u een warm gevoel in uw keel en soms ook in uw onderbuik krijgen. Dit gevoel verdwijnt na een paar minuten. Het is belangrijk dat u tijdens het onderzoek zo stil mogelijk blijft liggen. Het onderzoek duurt 10 tot 25 minuten. 

Nazorg

Omdat er contrastmiddel is toegediend moet u de rest van de dag meer drinken dan normaal. Hierdoor kan het contrastmiddel uw lichaam sneller via de urine verlaten. Overleg met uw behandelend arts als u een vochtbeperking heeft. U krijgt de uitslag van het onderzoek van uw behandelend arts.

Bij dit onderzoek worden de nieren in beeld gebracht. Afwijkingen in de vorm en grootte van de nieren zijn zo goed te zien.

Afwijkingen kunnen duiden op verminderd nierweefsel of een toename door bijvoorbeeld een niertumor. Als er in de nier stenen zitten, zijn deze goed zichtbaar op de echografie. Ook een vergrootte nier wordt gemakkelijk herkend door de urine die in de nier opgesloten zit.

Voorbereiding

Het onderzoek vindt poliklinisch plaats en duurt ongeveer 10 tot 15 minuten. U moet met een volle blaas komen. Het hangt af van het ziekenhuis of uw uroloog of de radioloog dit onderzoek verricht.

Het onderzoek

Tijdens het onderzoek ligt u op de onderzoekstafel, of zit u op een kruk. De uroloog of radioloog smeert een niet vette gel op u rug of buik.

Letterlijk betekent echoscopie ‘kijken met geluid’. Bij echoscopie wordt gebruik gemaakt van geluid dat zo hoog is, dat het voor mensen niet te horen is. Het geluid veroorzaakt trillingen, die worden teruggekaatst door de organen in het lichaam. De teruggekaatste trillingen worden opgevangen en zichtbaar gemaakt op een beeldscherm. Bij een echografie van de nieren drukt de uroloog met de echo-probe op de buik of de rug om de nieren in beeld te krijgen.

De echografie wordt ook gebruikt om een endoscopische operatie (sleutelgatoperatie) te kunnen doen. Met behulp van de echografie weet de arts waar hij door de buikwand moet gaan om bij de nier uit te komen. Op deze manier worden ook nierstenen verwijderd.

Nazorg

Als u na het onderzoek weer aangekleed bent, bespreekt de uroloog gelijk de uitslag met u. Na afloop kunt u meteen naar huis. Indien de radioloog uw echo heeft verricht, krijgt u een afspraak mee voor de uitslag bij de uroloog.

Wanneer u een niersteenaanval heeft, is het belangrijkste dat de pijn wordt verlicht met medicijnen. Ook medicijnen die de spieren van de urinewegen helpen ontspannen, kunnen helpen. De urinewegen worden hierdoor ruimer, waardoor de steen makkelijker kan worden uit geplast.

Bij grotere stenen lukt dit meestal niet. Dan kan de steen op verschillende manieren verwijderd worden door een uroloog: met een niersteenvergruizer de steen kapot trillen, met een operatie de steen verwijderen of kapot schieten met de laser. Meer informatie over de behandelingen leest u hieronder.

Wanneer een behandeling nodig is, zal de uroloog u daar uitgebreid over voorlichten.

 

Pas je cookie-instellingen aan om deze video te bekijken.

Bij een ureterorenoscopie (URS) kijken we met een kleine flexibele camera (ureterorenoscoop), via uw blaas in uw urineleider (ureter) en nier. De uroloog kan middels deze ingreep de urineleider en nier inspecteren en eventuele nierstenen verwijderen. Ook kunnen hapjes genomen worden als er een afwijking in de urineleider of nier bevindt.

Tijdens de URS brengt de uroloog een dun hol buisje met een kleine camera (de ureterorenoscoop) in via uw plasbuis in de urineleider. Hiermee kan hij tot in uw nierbekken kijken. Als hij een niersteen of kleine poliep vindt, kan hij deze meteen verwijderen. Wanneer hij geen afwijkingen vindt, kan hij wel in uw nier kijken of biopten (kleine stukjes weefsel) afnemen.

Door problemen in de urineleider kan een flinke stuwing in uw nier ontstaan. Er blijft dan een te grote hoeveelheid urine in uw nier achter. Dit is gevaarlijk omdat de nier op den duur minder goed zal werken. Bovendien heeft u hierdoor een groter risico op een infectie. Stuwing in uw nier kan leiden tot koliekpijnen (heftige buikpijnaanvallen). Dit is ook een reden om een URS te verrichten.

De operatie

U ligt op uw rug met opgetrokken benen (in beensteunen), zodat de uroloog via de plasbuis uw blaas kan inspecteren. Hij leidt de ureterorenoscoop via de plasbuis en blaas door de opening van de urineleider in de blaaswand. Soms is het nodig om de urineleider op te rekken om de scoop te kunnen inbrengen. Om de urineleider open te houden spoelen we voortdurend met spoelvloeistof. Ook maken we soms een röntgenfoto tijdens de ingreep. Daarmee kunnen we beter zien waar de ureterorenoscoop zich precies bevindt en kunnen we stenen zichtbaar maken.  
 
Als de uroloog een steen vindt, kan hij deze kapot maken en met een speciaal tangetje vastpakken en verwijderen. Kleinere steentjes plast u zelf uit. Ook als er een poliep zit, kan deze direct verwijderd worden. Wanneer er geen steen of poliep zit kan de uroloog biopten (kleine stukjes weefsel) afnemen voor nader onderzoek.

Tijdens de ingreep plaatsen we soms een ureterkatheter (dubbel J katheter). Dit is een dun slangetje dat vanaf uw nier via de urineleider naar uw blaas loopt. Hierdoor kan urine makkelijker afvloeien van uw nier naar uw blaas. Ook voorkomt de katheter dat u aanvallen van koliekpijn (hevige pijn door een verkramping in de urinewegen) heeft. Deze katheter wordt later weer verwijderd. Soms krijgt u ook tijdelijk een katheter in uw blaas. Deze spoelt eventuele bloedstolsels en gruis van steentjes uit uw blaas. U hoeft dan niet zelf te plassen.

Pas je cookie-instellingen aan om deze video te bekijken.

Nazorg

U heeft na de operatie een infuus in uw arm (voor het toedienen van vocht), soms een zuurstofslangetje in uw neus, eventueel een blaaskatheter (een dunne slang die via de plasbuis in uw blaas ligt, zodat de urine naar buiten toe kan lopen) en indien nodig een dubbel J katheter. Dit is een slangetje dat van uw nier door de urineleider naar uw blaas loopt.

Als u een blaaskatheter krijgt, bepaalt uw behandelend arts wanneer deze verwijderd mag worden. Dit kan gebeuren na enkele uren of de volgende dag.

Vanaf de dag na de operatie gaat u weer bewegen. Om trombose (bloedstolsels) te voorkomen krijgt u gedurende de opname dagelijks een injectie in uw buik.

De verpleegkundige controleert (nadat de blaaskatheter verwijderd is) met een echoapparaat of er urine achterblijft in uw blaas. In het begin kan het plassen pijnlijk zijn en de urine wat bloederig. Dit wordt snel beter. Als u geen dubbel J katheter heeft, mag u de eerste dagen niet te veel drinken. Door de ingreep kan de urineleider namelijk wat opgezet zijn en als u veel drinkt kan hierdoor stuwing in uw nier ontstaan. U voelt dan een druk in uw nier. Ook kunt u aanvallen van koliekpijn (kortdurende hevige krampende pijn) hebben.

Risico's van de ingreep

Bij sommige patiënten is de urineleider erg nauw en past de ureterorenoscoop er niet door. We plaatsen dan alleen een dubbel J katheter. Deze zorgt ervoor dat de urineleider toegankelijker wordt, zodat de ingreep op een later moment wel kan worden uitgevoerd.

Als er een steen in uw urineleider zit, kan deze soms naar boven schieten, richting uw nier. Dan kan hij op een plek zitten die niet te bereiken is voor de ureterorenoscoop. We proberen deze dan te verwijderen met een andere flexibele scoop die er beter bij kan. Soms kan dit direct tijdens de ingreep maar soms plannen we hier een nieuwe afspraak voor.

In de eerste periode thuis kunt u last hebben van de volgende klachten en verschijnselen:

  • Koliekachtige pijnklachten, zoals u wellicht ervaren hebt vóór de ingreep. 
  • Lichte temperatuursverhoging tot 38,5˚C.
  • Bloed bij de urine. Het is normaal als de eerste week na de operatie de urine nog lichtrood gekleurd is.
  • Gruis/steentjes bij de urine. Het is raadzaam het gruis/steentje op te vangen en mee te brengen bij uw polibezoek. Het gruis/steentje kan dan onderzocht worden.
  • Een branderig gevoel bij het plassen in de eerste week na de operatie.

Neem contact op met uw huisarts of de uroloog wanneer u onhoudbare koliekaanvallen heeft ondanks dat u pijnstillers heeft genomen, meerdere dagen koorts blijft houden, ernstige brandende pijn heeft tijdens het plassen of wanneer u niet meer kunt plassen.

 

 

Er zijn diverse redenen om de niersteen te verwijderen. U heeft bijvoorbeeld heftige pijnaanvallen (kolieken), stuwing van de nier, een infectie of een verminderde functie van de nier. De uroloog bespreekt met u de operatieve mogelijkheden. Een percutane niersteenverwijdering wordt veelal geadviseerd bij grote en harde nierstenen.

Percutaan betekent door de huid. De arts maakt op uw rugzijde door de huid heen een toegang naar de nier. Via deze toegang kan de steen met behulp van speciale instrumenten worden vergruisd en/of verwijderd. De operatie vindt plaats onder narcose en duurt meestal één à twee uur, soms langer. Als er geen complicaties optreden, blijft u na de operatie nog twee tot vier dagen in het ziekenhuis.

De operatie

De arts brengt een hol kijkbuisje via de plasbuis in de blaas. Door dit buisje wordt een dun slangetje via de urineleider (ureter) opgeschoven tot in de nier. Het slangetje (ureterkatheter) komt via de plasbuis naar buiten. Het kijkbuisje wordt uit de blaas genomen en de ureterkatheter wordt bevestigd aan een blaaskatheter. De ureterkatheter wordt meestal verwijderd als de operatie klaar is. De blaaskatheter blijft nog een dag in de blaas zitten om te zorgen voor een goede urineafvoer.

Vervolgens wordt de nier met behulp van een echoapparaat zichtbaar gemaakt. De arts prikt de nier via de rug aan met een dunne naald. Het kanaaltje dat door de naald is gemaakt wordt vervolgens verwijd tot een diameter van ongeveer één centimeter. De arts kan via deze toegang, met behulp van speciale instrumenten, de binnenkant van de nier bekijken en de steen verwijderen. Als de steen groter is dan 1 cm, wordt de steen eerst verkleind. Dit gebeurt met behulp van een laser- of een trilapparaat. Daarna worden de deeltjes van de steen weggenomen. Soms zijn de deeltjes van de steen zo klein dat u ze kunt uitplassen.

Als de operatie klaar is, plaatst de arts via het operatiekanaal een katheter in de nier. Deze katheter(slang) komt via de rug naar buiten. Door de katheter kan de urine aflopen in een urinezak. De urine is meestal bloederig, ook kan er wat gruis mee naar buiten komen.

 

Pas je cookie-instellingen aan om deze video te bekijken.

 

Nazorg

Na de operatie heeft u een infuus voor vocht en medicijnen, een blaaskatheter voor het afvloeien van de urine en een nierkatheter voor het afvloeien van urine, bloed en gruis.

Met de voorgeschreven pijnmedicatie moet u de pijn na de operatie goed kunnen verdragen. U krijgt op vaste tijden pijnstillers en zo nodig aanvullende pijnstillers. Een aantal keren per dag neemt de verpleegkundige een ‘pijnscore’ af. Dit betekent dat u aangeeft hoeveel pijn u heeft, hierop wordt de pijnstilling afgestemd.

De blaaskatheter kan de blaaswand irriteren. Dat kan een sterke aandrang tot plassen geven. Ook voor deze pijn kan de verpleegkundige u medicijnen geven. Meestal wordt de blaaskatheter op de dag na de operatie verwijderd.

Om te controleren of er nog reststenen zijn achtergebleven en of de urine goed van de nier naar de blaas kan vloeien worden soms na de operatie röntgenfoto’s gemaakt. Hierbij wordt een contrastvloeistof via de nierkatheter in de nier gebracht. Na een aantal dagen verwijdert de arts de nierkatheter. De opening in de huid sluit spontaan. Er ontstaat een klein rond litteken van ongeveer één centimeter. Eén tot twee dagen na het verwijderen van de nierkatheter mag u meestal naar huis. Er kan dan nog wat urine uit de wond
lekken, dit stopt vanzelf.

Complicaties

Zoals bij iedere operatie kunnen ook bij het verwijderen van een niersteen complicaties optreden. Over het algemeen is het verwijderen van een niersteen door de huid een veilige methode en zijn de ondergenoemde complicaties zeldzaam

  • Soms lukt het de arts niet om de nier op de juiste manier aan te prikken om de niersteen te bereiken. In dat geval stopt de arts met de operatie.
  • Bij het maken van de opening tussen de huid en de nier komt het heel soms voor dat er andere organen (dikke darm, longvlies) geraakt worden. Dan kan een andere operatie noodzakelijk zijn.
  • Om een urineweginfectie te voorkomen krijgt u rondom de operatie antibiotica. Toch kan het gebeuren dat u, ondanks de antibiotica, koorts krijgt doordat bacteriën de bloedbaan binnendringen. Dan kan het nodig zijn tijdelijk op de Intensive Care te verblijven.

De niersteenvergruizer is een apparaat waarbij door middel van schokgolven energie wordt opgewekt. Deze energie wordt voortgeleid en geconcentreerd in één punt: de niersteen. Hierdoor valt de steen uiteen in gruis. Dit gruis kunt u via de natuurlijke weg uitplassen. 

Met behulp van echografie of röntgendoorlichting is bij u een steen in nier of urineleider vastgesteld. In overleg met uw uroloog heeft u besloten dat deze steen behandeld zal worden met de niersteenvergruizer.

De behandeling

U gaat meestal op uw rug op het bed van het apparaat liggen. Om te zorgen voor een goed contact tussen uw lichaam en het gelkussen wordt er gelei op de huid aangebracht. Het opsporen van stenen gebeurt met behulp van echografie of röntgendoorlichting.

Vanuit de niersteenvergruizer worden de schokgolven op de steen in de nier of de urineleider gericht.  Hierdoor valt de steen uiteen in gruis. Elke schokgolf is hoorbaar als een tik en voelt aan als elektriciteit of een elastiekje dat tegen de huid wordt geschoten. De kracht van de tikken wordt in overleg met u langzaam opgevoerd. Er worden 3000 tot 4000 schokgolven toegediend. Tijdens de hele duur van de behandeling wordt de steen in de gaten gehouden.

Hoe lang de behandeling duurt hangt af van de grootte en de plaats van de steen. Meestal duurt de behandeling 30 tot 60 minuten.

 

Pas je cookie-instellingen aan om deze video te bekijken.

Nazorg

Na de behandeling mag u meteen naar huis als de pijn onder controle is.

Om een snelle afvoer van gruis te bevorderen is het goed om veel te drinken en te bewegen. Maar dit moet u niet overdrijven. Het helemaal uitplassen van het steengruis kan enkele weken duren.

Bij ontslag krijgt u een afspraak mee voor controle bij uw uroloog. Dat is meestal na 2-6 weken. Uw uroloog controleert met een röntgenfoto of de steen helemaal is vergruisd. Vooral bij grotere stenen komt het regelmatig voor dat de steen niet volledig in een keer vergruist. U moet dan rekening houden met een herhaling van de behandeling.

Risico's en bijwerkingen

  • Omdat de vergruisde steendeeltjes langs de natuurlijke weg uit geplast moeten worden kunt u koliekpijnen krijgen (krampende pijn vanuit de zij uitstralend naar de onderbuik.) U kunt een recept meekrijgen voor medicijnen, die dienen ter bestrijding van deze kolieken. Als hiermee de pijn niet onderdrukt kan worden, kunt u contact opnemen met uw behandelend arts.
  • Het steengruis kan de binnenzijde van de nier licht beschadigen. Hierdoor ontstaat een tijdelijke bloeding. Daardoor is meestal de urine na de behandeling tijdelijk rood gekleurd. Dit is niet verontrustend of gevaarlijk.
  • Sommige patiënten krijgen na de ingreep lichte koorts. Meestal treedt dit op bij patiënten die al voor de behandeling een urineweginfectie hadden. Dan moet men enkele dagen antibiotica gebruiken volgens voorschrift om de infectie te bestrijden.
  • Bij koorts boven 38,5 °C moet u direct uw behandelend arts waarschuwen.
  • Er ontstaat tijdens de behandeling een kleine schaafwond op de huid. Hier kan in de dagen na de behandeling ook een blauwe plek ontstaan. Dit is normaal.

Er zijn bij u nierstenen geconstateerd. In het Stenenboek geven wij achtergrondinformatie over nierstenen bij volwassenen. Deze vind u op deze pagina. In het Steneboek worden de volgende zaken besproken:

  • Wat is de ligging van de nieren en wat is hun functie?
  • Hoe ontstaan nierstenen en hoe zijn ze te voorkomen?
  • Welke klachten kunnen nierstenen geven?
  • Wat zijn mogelijke behandelingen van nierstenen?
  • Voorkomen is beter dan genezen.

We hopen dat u na het lezen van dit boekje beter begrijpt wat het betekent om nierstenen te hebben en hoe u zelf de kans op herhaling kunt verkleinen.

Voor meer informatie kunt u ook kijken op de website nieren.nl

U kunt zelf veel doen om nierstenen te voorkomen. Het belangrijkste advies is veel drinken. Het is het verstandig om 1,5-2L water extra te drinken, zodat de urineproductie rond de 2,5L per dag komt. Andere dranken bevatten vaak te veel suikers of kunnen juist nierstenen veroorzaken (bijvoorbeeld cola of appelsap).

Spreid het drinken over de hele dag, wacht vooral niet totdat u dorst krijgt. Wanneer u wilt weten of u genoeg drinkt, kunt u dat zien aan de kleur van uw urine en aan hoe vaak u plast. 

Wanneer uw urine donker van kleur is of u plast maar 3 of 4 keer per dag, dan drinkt u te weinig.

Ook kan een aanpassing van het dieet nodig zijn.