De afkorting VUR staat voor Vesico-Ureterale-Reflux en is afgeleid van:
Vesico = urineblaas
Ureter = urineleider (tussen nier en blaas)
Reflex = terugstromen
Een vesico-ureterale reflux betekent, dat de urine uit de blaas terug kan stromen naar de nier. Dit hoort normaal niet te gebeuren, omdat de overgang van de urineleider naar de blaas als een terugslagklep werkt (éénrichtingsverkeer).
Dit terugstromen wordt meestal veroorzaakt, doordat de overgang van de ureter naar de blaas niet geheel juist is aangelegd, maar er kan ook een andere oorzaak zijn, bijvoorbeeld een te hoge druk in de blaas. In de meeste gevallen is VUR dus aangeboren.
Wat zijn de gevolgen?
Er bestaat een duidelijk verband tussen VUR en urineweginfecties (UWI). Bij VUR komen vaker urineweginfecties voor en bovendien zal een simpele blaasontsteking sneller/gemakkelijker overgaan in een nierbekkenontsteking, wanneer bacteriën vanuit de blaas met de urine mee terug kunnen stromen naar de nier. Nierbekkenontsteking, kan
-zeker wanneer het vaak optreedt- vooral bij jonge kinderen leiden tot beschadiging van nierweefsel waardoor de nier minder goed kan gaan werken.
VUR zonder urineweginfecties kan vóór de geboorte ook samengaan met een minder goede ontwikkeling van de nier, na de geboorte geeft VUR (zolang er GEEN infecties optreden) meestal geen (extra) nierschade.
Een VUR kan op verschillende manieren ontdekt worden:
- Bij routine echo-onderzoek voor de geboorte kunnen afwijkingen aan de nier zichtbaar zijn
- Na een of meer urineweginfecties, als onderzoek wordt gedaan naar de oorzaak van de infecties
- Bij toeval, als (echo-)onderzoek wordt gedaan voor een andere reden en afwijkingen aan de nier worden gezien
- Als (echo-)onderzoek wordt gedaan omdat in de familie (m.n. bij een ouder broertje of zusje) VUR bekend is
Voor het stellen van de diagnose is een contrastonderzoek van de blaas nodig: het mictiecystogram (MCG). Hierbij wordt via een cathetertje in de plasbuis contrastvloeistof in de blaas ingebracht; vervolgens kan met röntgenonderzoek bekeken worden of de contrastvloeistof tijdens het vullen van de blaas en/of tijdens het plassen van de blaas naar de nier(en) terugstroomt.
Met een echo kan VUR helaas niet worden gezien; wel kan het zijn, dat op een echo afwijkingen te zien zijn aan nier en/of urineleider, waardoor de kans dat er reflux aanwezig is verhoogd is. Daarom wordt er een MCG (=Mictie Cystografie) gedaan.
VUR wordt ingedeeld in graad 1, 2, 3, 4 of 5; hoe meer de urine terugstroomt, hoe hoger de graad. De indeling wordt bepaald aan de hand van het beeld op het MCG.
Na verloop van tijd kan VUR minder worden of zelfs verdwijnen; Door de groei kan de klepwerking op de overgang urineleider/blaas als het ware verbeteren. De kans op verbeteren of verdwijnen van VUR is groter bij jongere kinderen.
Met een mictiecystogram kunnen mogelijke afwijkingen in de blaas en/of urinebuis worden opgespoord.
Het doel van dit onderzoek is om de blaas en urinebuis (plasbuis) en het uitplassen zelf zichtbaar te maken met behulp van röntgenstralen. Omdat de blaas niet duidelijk zichtbaar is op een röntgenfoto, wordt er contrastmiddel via een katheter ingebracht. Daarna worden er röntgenfoto’s van de blaas gemaakt.
Voorbereiding
Bent u zwanger of vermoedt u zwanger te zijn, meld dit dan minimaal 24 uur vóór het onderzoek aan uw behandelend arts.
Als u nog geen katheter in de blaas heeft, wordt er een blaaskatheter (dun plastic slangetje) ingebracht. Om het inbrengen te vergemakkelijken wordt de katheter vochtig gemaakt met een gelei waarin een verdovingsmiddel zit. Toch kan het inbrengen soms wat gevoelig zijn. Als de katheter is ingebracht, wordt een klein ballonnetje in de katheter opgeblazen, zodat deze op zijn plek blijft.
Het kan zijn dat u overgevoelig (allergisch) bent voor contrastvloeistoffen. Geef dit vóór het onderzoek door. Soms is het mogelijk om dan een ander contrastmiddel te gebruiken.
Het onderzoek
Voor het onderzoek gaat u naar een kleedruimte waar u uw onderkleding uitdoet. Daarna neemt de laborant u mee naar de onderzoekkamer. Een radioloog (de medisch specialist van de afdeling Radiologie) en een laborant voeren het onderzoek uit.
In de onderzoekkamer mag u op uw rug op de röntgentafel gaan liggen. De katheter wordt aangesloten op een fles met contrastvloeistof. Voordat de contrastvloeistof naar binnenloopt maakt de radioloog röntgenfoto’s om de beginsituatie vast te leggen.
Vervolgens laat de laborant in een rustig tempo de contrastvloeistof naar binnen lopen, waarbij u een gevoel van aandrang krijgt. Tijdens het vullen van de blaas kijkt de radioloog op de monitor naar de vulling en maakt hij eventueel röntgenfoto’s. Om een zo duidelijk mogelijk beeld van blaas en urinebuis te verkrijgen, probeert de radioloog de blaas zo ver mogelijk te vullen. Geef op tijd aan wanneer het voor u pijnlijk wordt.
Als de blaas helemaal vol is, mag u plassen. Dit gebeurt op de röntgentafel in een urinaal of in een po. Afhankelijk van de vraag van uw behandelend arts haalt de radioloog na het röntgenonderzoek de katheter wel of niet uit de blaas. Dit hoort u tijdens het onderzoek van de radioloog of laborant.
Het onderzoek duurt ongeveer een half uur tot drie kwartier.
Nazorg
Afhankelijk van wat u met uw behandelend arts afgesproken heeft, gaat u na het onderzoek ofwel naar een afspraak bij hem/haar ofwel rechtstreeks naar huis. Het is verstandig om de rest van de dag extra te drinken. Op die manier zorgt u ervoor dat de gebruikte contrastvloeistof sneller uw blaas verlaat.
De radioloog meldt schriftelijk de uitslag bij de arts/medisch specialist die het onderzoek voor u heeft aangevraagd. Van hem/haar krijgt u de definitieve uitslag van het onderzoek.
Bijwerkingen
Tot twee dagen na het onderzoek kunt u last hebben van een gevoelige plasbuis en kan de urine nog wat gekleurd zijn van de contrastvloeistof. Hierover hoeft u zich geen zorgen te maken.
Bij dit onderzoek worden de nieren in beeld gebracht. Afwijkingen in de vorm en grootte van de nieren zijn zo goed te zien.
Afwijkingen kunnen duiden op verminderd nierweefsel of een toename door bijvoorbeeld een niertumor. Als er in de nier stenen zitten, zijn deze goed zichtbaar op de echografie. Ook een vergrootte nier wordt gemakkelijk herkend door de urine die in de nier opgesloten zit.
Voorbereiding
Het onderzoek vindt poliklinisch plaats en duurt ongeveer 10 tot 15 minuten. U moet met een volle blaas komen. Het hangt af van het ziekenhuis of uw uroloog of de radioloog dit onderzoek verricht.
Het onderzoek
Tijdens het onderzoek ligt u op de onderzoekstafel, of zit u op een kruk. De uroloog of radioloog smeert een niet vette gel op u rug of buik.
Letterlijk betekent echoscopie ‘kijken met geluid’. Bij echoscopie wordt gebruik gemaakt van geluid dat zo hoog is, dat het voor mensen niet te horen is. Het geluid veroorzaakt trillingen, die worden teruggekaatst door de organen in het lichaam. De teruggekaatste trillingen worden opgevangen en zichtbaar gemaakt op een beeldscherm. Bij een echografie van de nieren drukt de uroloog met de echo-probe op de buik of de rug om de nieren in beeld te krijgen.
De echografie wordt ook gebruikt om een endoscopische operatie (sleutelgatoperatie) te kunnen doen. Met behulp van de echografie weet de arts waar hij door de buikwand moet gaan om bij de nier uit te komen. Op deze manier worden ook nierstenen verwijderd.
Nazorg
Als u na het onderzoek weer aangekleed bent, bespreekt de uroloog gelijk de uitslag met u. Na afloop kunt u meteen naar huis. Indien de radioloog uw echo heeft verricht, krijgt u een afspraak mee voor de uitslag bij de uroloog.
Het hoofddoel van de behandeling is om (opnieuw) optreden van urineweginfecties (en dan vooral nierbekkenontsteking) te voorkomen en om zo (verdere) schade aan de nier(en) te voorkomen.
Dit doel kan (afhankelijk van de specifieke situatie) op verschillende manieren bereikt worden:
Afwachtend beleid
Er wordt heel goed gelet op eventuele tekenen van een urineweginfectie. Bij de eerste tekenen van een urineweginfectie wordt meteen urinecontrole gedaan en zo nodig met een antibioticakuur gestart.
Medicatie
Het kind gebruikt éénmaal daags een lage dosis antibiotica om een urineweginfectie te voorkomen. De dosis is te laag om een bestaande urineweginfectie te behandelen, maar voldoende om te kans op het ontstaan van een urineweginfectie flink te verminderen. Belangrijk is om het middel elke dag goed in te nemen en niet te vergeten.
Vooral bij jonge kinderen kan na verloop van tijd door de groei de VUR verminderen en zelfs helemaal verdwijnen, doordat bij groei van de blaas en urineleider het niet goed aangelegde klepmechanisme geleidelijk toch beter gaat werken.
Operatieve behandeling
Operatieve behandeling kan middels een injectiebehandeling in de blaas. Dit gebeurt via een kijkoperatie via de plasbuis. Ook kan er gekozen worden voor een operatie waarbij de urineleider(s) opnieuw in de blaas worden gezet met een beter klepmechanisme (ureter-reïmplantatie)
Wanneer gekozen wordt voor een behandelvorm is de eerste keuze die gemaakt moet worden die tussen niet (afwachtend en/of medicatie) of wel (operatief) behandelen van de VUR. De keuze voor de verschillende behandelvormen hebben allen voor- en nadelen, die per kind nogal kunnen verschillen. Dit wordt door de behandelend kinderuroloog uitgebreid met u besproken als een keuze gemaakt moet worden. Ook de voorkeur van de ouders (en eventueel van een al wat ouder kind zelf) speelt hierbij een belangrijke rol.
Injectiebehandeling
De injectiebehandeling heeft als voordeel dat het een kleine ingreep zonder operatiewond is, die in dagbehandeling (onder narcose) kan worden uitgevoerd. Het nadeel is, dat de succeskans duidelijk minder is dan bij operatie, waarbij de succeskans afneemt bij hogere graden van reflux. Als de injectiebehandeling niet succesvol blijkt, is het mogelijk deze nog eens te herhalen. Een operatie blijft altijd goed mogelijk, ook na meerdere injectiebehandelingen.
Het meest gebruikte middel voor injectiebehandeling is een gel, bestaande uit dextranomeer en hyaluronzuur. Dextranomeer bestaat uit grote, niet afbreekbare suikermoleculen. Er komen steeds meer vergelijkbare middelen op de markt, het werkingsprincipe is steeds hetzelfde: De gel wordt net onder het slijmvlies bij de inmonding van de urineleider ingespoten, om zo de klepwerking te herstellen.
De injectiebehandeling vindt meestal plaats in een dagopname, altijd onder narcose. Tijdens de operatie kijkt de kinderuroloog eerst met een endoscoop in de plasbuis en de blaas van uw kind. Een endoscoop is een lange, dunne holle buis met aan het uiteinde een cameralens. Eventueel maakt de uroloog ook foto's van de blaas. Vervolgens spuit hij de gel in de blaaswand op de plaats waar de urineleiders in de blaas komen. Soms brengt de kinderuroloog na de ingreep voor de duur van één dag een blaaskatheter in. Uw kind moet dan een nacht in het ziekenhuis blijven.
Na de injectiebehandeling
In principe mag uw kind op de dag van de operatie al naar huis. Soms moet uw kind een nacht blijven. De kinderuroloog zal dit met u bespreken.
Aandachtspunten
• Uw kind mag dezelfde dag gewoon baden of douchen
• Als uw kind fit is, mag het weer naar school gaan, buiten spelen, zwemmen, fietsen en sporten
Medicijnen
Voor de ingreep krijgt uw kind antibiotica toegediend via een infuus, dat ingebracht wordt op de operatiekamer. De kinderuroloog beslist na de ingreep of uw kind door moet gaan met de antibiotica. Dit kan per kind verschillend zijn.
Pijnbestrijding
Het kan zijn dat uw kind de eerste dagen na de ingreep nog pijn heeft, vooral bij het plassen. Dan is het belangrijk, dat uw kind de voorgeschreven pijnmedicatie krijgt
Complicaties
Het is raadzaam om contact op te nemen met het ziekenhuis als
- Uw kind koorts krijgt (temperatuur hoger dan 38,5C)
- Uw kind pijn houdt bij het plassen
- Uw kind pijn houdt ondanks het gebruik van paracetamol
- Uw kind de eerste twee tot vier dagen na de ingreep bloederige urine heeft (dit gaat bijna altijd vanzelf over)
U overlegt dan met de arts of verpleegkundige van de polikliniek of de verpleegafdeling hoe u uw kind het beste kunt verzorgen. Als het nodig is, kan de geplande afspraak voor controle op de polikliniek vervroegd worden.
Controle
Ongeveer zes weken na ontslag heeft uw kind een controleafspraak bij de kinderuroloog. Afhankelijk van de bevindingen tijdens de kijkoperatie wordt vooraf afgesproken:
- Echo van de nieren en de blaas
- En/ of foto's van de blaas
- En/of een scan van de nieren
Ureter-reïmplantie
Een operatie, waarbij de urineleider(s) opnieuw in de blaas worden gezet met een beter klepmechanisme. De operatie heeft als voordeel dat de succeskans meer dan 95% bedraagt, maar daar staat tegenover dat het wel een operatie is met een buikwondje en een wat langere ziekenhuisopname dan bij de injectiebehandeling.
Meestal wordt de operatie uitgevoerd via een kleine snee in de onderbuik, meestal een horizontaal sneetje net boven het schaambeen (‘bikinisneetje’). Omdat je hierbij tijdens de operatie niet bij de darmen in de buikholte komt, is het algemeen herstel na de operatie doorgaans zeer snel.
Bij oudere kinderen wordt soms ook wel gekozen voor een kijkoperatie (laparoscopie). Dit is niet een kijkoperatie via de plasbuis zoals bij de injectiebehandeling, maar een kijkoperatie via enkele sneetjes in de buik.
De operatie vindt altijd onder narcose plaats. Doorgaans is een opname van meerdere dagen na de operatie noodzakelijk. Kinderen worden meestal opgenomen op de dag van de operatie, soms de dag ervoor. Tijdens de operatie wordt de urineleider losgemaakt uit de blaas en vervolgens weer opnieuw op een betere wijze in de blaaswand vastgezet. Soms, als de urineleider erg wijd is, is het daarbij ook nodig het onderste deel van de urineleider te vernauwen tot een meer normale grootte. Na de operatie zit er altijd een catheter in de blaas, soms via de plasbuis, maar meestal via de buik (‘suprapubische catheter’). Soms is het ook nodig om een hele dunne catheter in de urineleider te laten zitten tijdens de genezingsfase; dit komt dan ook via de buik naar buiten.
Er wordt altijd gezorgd voor voldoende pijnstilling. Dit wordt via een infuus, als zetpil of als tablet of drankje gegeven. Ook kunnen de wond in de blaas, de catheters en de hechtingen oorzaak zijn van pijnlijke krampen van de blaas, waarvoor meestal (preventief) een blaasontspannend medicijn (meestal: Oxybutinine) wordt gegeven.
Na de operatie
Uw kind mag thuis weer bijna alles doen. Afhankelijk van hoe uw kind zich voelt kan hij/ zij weer naar school. Alleen gymnastiek, sportbeoefening, stoeien, vechten en zwemmen zijn de eerste drie weken na de operatie niet toegestaan.
Uw kind mag gewoon douchen of in bad gaan. Het is niet nodig om een pleister op de wond te plakken, maar het mag wel als uw kind dit prettiger vindt. De hechtingen, die gebruikt zijn lossen vanzelf op.
Pijnbestrijding
Het kan zijn dat uw kind de eerste dagen na ontslag uit het ziekenhuis nog pijn heeft. Daarom is het belangrijk, dat u hem/haar thuis pijnmedicatie geeft zoals voorgeschreven is.
Antibiotica
De kinderuroloog geeft aan of uw kind door moet gaan met antibiotica en hoelang dat nodig zal zijn.
Complicaties
Het is raadzaam contact op te nemen met het ziekenhuis als:
• uw kind koorts krijgt
• uw kind pijn houdt of krijgt bij het plassen
• de urine erg gaat ruiken
• de pijn niet verdwijnt na het gebruik van paracetamol
• het wondgebied erg rood of gezwollen wordt
Bij één van deze klachten kunt u met de arts of verpleegkundige van de polikliniek of de verpleegafdeling overleggen hoe u uw kind het beste kunt verzorgen. Zonodig kan de geplande afspraak voor controle op de polikliniek vervroegd worden.
Controle afspraak
Ongeveer zes weken na ontslag komt uw kind bij de kinderuroloog voor controle.
Afhankelijk van de bevindingen van de kinderuroloog wordt vóór deze afspraak een echo nieren/blaas gemaakt.